در جستجوی واکسن از دست‌رفته

چند بار در شبکه‌های اجتماعی نظر خود را نوشتم و گفتم در میان سه رویکرد تولید واکسن، تولید دارو، تولید ابزار و تشخیص بیماری در کوتاه‌مدت فقط به ابزار تشخیص و قابل‌اتکا به‌عنوان راهکار پایدار مثبت نگاه کرد. بااین‌حال هیچ‌یک از این سه حوزه آن‌طور که بایدوشاید نتوانسته‌اند در ۶ ماه گذشته عملکرد مناسبی را به نمایش بگذارند. لذا فعلاً روی نوشتن از واکسن تمرکز می‌کنم . سرعت پیشرفت بالای توسعه فناوری در حوزه‌های پزشکی و درمانی است که شاید این نوشته را ۶ ماه بعد بی‌ارزش کند، یا نیاز باشد تمام داده‌های آن مورد بازبینی قرار گیرد. گزاره‌ها را از منظر یک علاقه‌مند به فناوری و مدیریت فناوری بخوانید و هزاران اتفاق می‌تواند رخ دهد که اعتبار این گزاره‌ها در آینده بشدت مخدوش شود، لذا اگر بعداً این مطلب را ‌خواندید به ظرف زمان و مکان توجه داشته باشید.

  چهار مانع اساسی در مسیر توسعه و توزیع مؤثر واکسن برای مقابله با کووید-۱۹

با توجه به جمعیت بزرگ‌سالان (افراد بالای ۱۴ سال) ما نیاز به حدود ۴٫۴ میلیارد واکسن برای بزرگ‌سالان در جهان داریم، اگر بخواهیم بچه‌ها را هم واکسن بزنیم طبیعتاً این مقدار افزایش پیدا خواهد کرد و اگر بیش از یک دوز برای هر نفر نیاز شود هم این عدد مجدداً افزایش خواهد داشت. برخی از دانشمندان معتقدند که به دو دوز از واکسن نیاز خواهد بود:
یک واکسن پایه و یک تقویت‌کننده و” Booster” که چند هفته بعد از تزریق اولیه باید تزریق شود. این بدان معنی است که در بهترین سناریو ۴٫۷ میلیارد واکسن نیاز خواهد بود و در بدبینانه‌ترین حالت نزدیک به ۱۶ میلیارد واکسن باید تولید شود. لذا همه تولیدکنندگان واکسن باید توان خود را روی همدیگر گذاشته و طی ۱۲ الی ۱۸ ماه آینده روز و شب تولید داشته باشند که نشدنی نیست اما اصلاً هم آسان نیست. برخی از بهترین کاندیداهای واکسن نظیر “آکسفورد”، “مودرنا” و “فایزر” تعهد کرده‌اند که حداقل ۱۰۰ میلیون واکسن تا پایان ۲۰۲۰ تهیه کنند و البته هر کمپانی هم قول تولید یک میلیارد واکسن دیگر در ۲۰۲۱ را داده است. “کوواکس” هم گفته است که سه‌ماهه اول ۲۰۲۱ صد میلیون می‌دهد و بعدازآن طی یک سال ۱ میلیارد دوز دیگر تولید خواهد کرد که البته هیچ‌کدام کافی نیست.یک مشکل جالب ولی جدی این است که تعداد زیادی از کاندیداهای اصلی تولید واکسن می‌خواهند از پلتفرم‌های تولیدی برای واکسن استفاده کنند که هنوز عملکرد تجاری آن‌ها به اثبات نرسیده یعنی پلتفرم مناسب است، ولی صحت کارکرد و مقیاس‌پذیری آن برای تولید انبوه تست و ایجاد نشده است، لذا نمی‌توانند در ابتدا دوز بالایی برای تولید داشته باشند.به‌عنوان‌مثال، “مودرنا” و “فایزر” هرکدام به‌صورت جداگانه روی واکسن‌هایی بر پایه m-RNA کار می‌کنند، که کارکرد این پلتفرم روی انسان‌ها هنوز تأیید و اثبات نشده است. از سویی امکان مقیاس‌پذیری این پلتفرم‌ها نیز در این پنجره زمانی محدود (۱۲ تا ۱۸ ماهه) مورد شک و تردید است.لذا آن‌هایی که مثلاً روی واکسن‌های “پپتیدی” که سالانه چندین میلیارد دوز از آن برای انسان‌ها و حیوانات تولید می‌شود کار می‌کنند، کار راحت‌تر و البته قابل‌اتکاتری پیشروی خودشان دارند، زیرا نیاز نیست زیرساخت خود را تغییر جدی بدهند و مقیاس‌پذیری آن‌ها هم اثبات‌شده است.بهترین و قابل‌اعتمادترین واکسن‌های دنیا هم تا وقتی به بیماران نرسیده باشند به هیچ دردی نمی‌خورند. مرحله بعد اگر واکسن تولید شد، استراتژی و مکانیزم توزیع را چه کنیم؟ یک مشکل اساسی دیگر که من با واکسن‌های بر پایه” mRNA” داریم این است که باید آن‌ها را در دمای بسیار پایین منفی ۸۰ درجه سانتی‌گراد نگهداری کرد و در غیر این صورت اثربخشی آن به‌شدت کاهش‌یافته و به‌سرعت فاسد می‌شوند. برای رسیدن به این دما باید از مخازن نیتروژن مایع استفاده کرد. خب این شرایط را راحت می‌شود در آزمایشگاه و کارخانه ایجاد کرد ولی تقریباً هیچ کلینیک، مطب دکتر و درمانگاهی چنین امکانی ندارد و به این بی اندیشید که بخش اعظمی از میلیاردها انسان نیازمند به واکسن در شهرها زندگی نمی‌کنند و مثلاً در روستاها و یا مناطق دورافتاده شرایط به‌مراتب سخت‌تری حتی برای دسترسی به نیازهای پایه‌ای‌تر دارند.

 ۲ میلیارد انسان به آب تمیز دسترسی قابل‌اتکا ندارند و ۳۰۰ میلیون کودک حتی مدرسه‌ای برای رفتن ندارند. در دنیا به هم متصل و پیچیده فعلی همه‌گیری جهانی یعنی همه جهان با آن درگیر هستند و اینکه مثلاً اروپای غربی و یا آمریکای شمالی ایمن شود اصلاً امکان‌پذیر نیست و عزم جهانی باید برای ریشه‌کنی جهانی باشد.اگر به مورد قبل برگردیم امثال واکسن‌های “پپتیدی” که فقط باید در یخچال معمولی نگهداری شوند و البته گزینه بهتری خواهند بود. ولی از منظر دیگری هم به ماجرا نگاه کنیم: چه کسانی اول باید واکسن‌ها را دریافت کنند؟ فعالان حوزه سلامت؟ معلمان؟ سالمندان؟ افراد با ریسک بالای مرگ در صورت ابتلا؟ پیشخدمت‌ها و صندوق‌داران فروشگاه‌ها؟ یا بهتر بگویم مدیرعامل شرکت یا دربان شرکت؟سؤالات بسیار سخت و جدی است که متأسفانه تا وقتی واکسن نیاید به هیچ‌یک از آن‌ها پاسخ درستی داده نخواهد شد. مواجهه هر جامعه با این الگوی اخلاقی، نمایانگر نکات و ظرایف بسیاری خواهد بود و نیاز است اتفاقاً هر جامعه‌ای از همین‌الان دستورالعمل شفاف و واقعی سیاست‌گذاری خود در این حوزه را مشخص و منتشر کند.ضمناً به‌غیراز شرکت کوواکس کسی در گروه توسعه واکسن خودش نگفته که اقتصاددان و جامعه‌شناس و متخصص اخلاق و سیاست‌گذار هم از همین اول ماجرا در توسعه محصول دخیل باشند.

این از آن حوزه‌هایی است که فکر می‌کنم خیلی در کشورهایی مثل ایران مسئله‌ساز می شود. اگر واقع‌بین باشیم، ما بدلیل فقدان زیرساخت‌های اجتماعی و قانونی برای مفهوم عدالت مطمئن خواهیم بود که ابتدا صاحبان قدرت و ثروت و نزدیکان آن‌ها در موج اول رسیدن واکسن موردعنایت قرار خواهند گرفت. یک اتفاق تلخ برای ما این خواهد بود که واکسن به‌منزله کسب درآمد برای دولت‌ها محسوب شود. ازنظر من توزیع و تزریق واکسن می‌بایست مجانی و بدون دریافت یک ریال پول باشد و همه مردم ایران می‌بایست به‌صورت یکسان از این خدمت بهره‌مند شوند. ولی در عمل افراد زیادی خواهند بود که پول زیادی خرج خواهند کرد که چه برای سلامت و چه برای پرستیژ! واکسن را زودتر دریافت کنند که این نیز ضربه بدی به شاخه تکیده و خشکیده سرمایه اجتماعی در ایران خواهد زد.در مورد اینکه مکانیزم عملیاتی آن چگونه خواهد بود هم طبیعتاً بدیل ضعف مدیریتی بنیادین و فقدان سیستم صحیح پیگیری به نظر من از همین‌الان باید برایش فکری کرد، ابتدا گروه‌های اصلی و خط مقدم باید درمان شوند و سپس مثل فیلم Contaigon قرعه‌کشی باید برگزارشده و برای هر فرد که واکسن دریافت می‌کند نیز شکلی از ناهمانندی و تمایز ایجاد شود، مثلاً دستبند و یا توی دیجیتال و یا کارت! که فرد بتواند هم برای سلامت خودش و هم دیگران مطمئن باشد در مکانی که حضور دارد چند نفر واکسینه شده‌اند.

  جمع‌بندی و پیش‌بینی برای ایران

حس ضمنی من این است که توزیع واکسن در سه فاز انجام خواهد شد که به ترتیب به کشورهای توسعه‌یافته تا کشورهای درحال‌توسعه ارائه خواهد گردید، یا اگر بهتر بگویم دسترسی برای آن‌ها به ترتیب یک صف مشخص خواهد شد. برای برخی مناطق مثل اروپا البته این ماجرا کمی یکنواتر خواهد بود و حتی کشورهایی مثل آلبانی و رومانی هم همانند کشورهای توسعه‌یافته به واکسن دسترسی پیدا خواهند کرد. من بر این اساس و اینکه کشورهای سازنده واکسن اولویت با مردم خودشان خواهد بود و اینکه میزان جمعیت و تولید ناخالص داخلی آن‌ها چقدر خواهد بود، یک مرتب‌سازی و دسته‌بندی انجام دادم به این شکل:
در جدول ذیل هم برنامه تولید برخی از شرکت‌های جهان را می‌بینید:
که به حول و قوه الهی ما احتمالاً در دسته «اولویت ۲» خواهیم بود و با عنایت به برنامه تولید جدول بالا و فرض تولید همگن در هر چهارفصل سال و درایت حاکم بر کشور! قاعدتاً در حالت معقول و طبیعی در تابستان و پاییز ۱۴۰۰ واکسن به دست ما مردم! خواهد رسید. امید که در دسته سوم نباشیم و امید که همه این محاسبات غلط از کار دربیاید و پیش از نوروز ۱۴۰۰ حداقل همه کادر درمان و دیگر زحمتکشان جامعه پزشکی واکسینه شده باشند. و البته دقت داشته باشید که همه این‌ها با این فرض است که واکسن دومرحله‌ای نباشد و یا اینکه واکسن واقعاً ایمنی ایجاد کند و نیاز به تکرار واکسیناسیون هر ۱۲ یا ۱۸ ماه نباشد!